번아웃(burnout)

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종종 간호사들과 대화하거나 ICU에서 일하는 레지던트들과 함께 앉아 있을 때, 나는 방 안에 해결책에 대한 강한 갈망이 있다는 것을 느낀다. 단순한 갈망이 아니라 기대감이기도 하다. 그러나 그것은 내가 그곳이나 여기서 제공할 수 없는 것, 즉 해결책이다. 사실, 도덕적 고뇌와 번아웃, 그리고 고갈을 다루는 방법을 배우는 것은 해결책이 없는 영역에서 편안함을 찾는 것을 의미하며, 고칠 수 없는 곳에서 편안해지는 것을 의미한다.

해결책이 없으니, 내가 제공하고자 하는 것은 함께 존재함(presence)이다. 그 함께함 속에서, 그리고 그 앞에서 상호 탐구가 일어나 계속해서 배우고 성장할 수 있으며, 이는 큰 고통 앞에서도 경이로움과 에너지를 찾을 수 있도록 해준다. 고통 앞에서 함께함은 치유를 제공한다.

이 페이지에서 내가 약속하는 것은 가능한 한 당신과 함께하는 것이다. 독자인 당신에게 내가 요청하는 것은, 도움을 필요로 하는 사람들과의 일에서 우러나오는 가장 진정한 마음으로 나를 만나라는 것이다. 당신이 거리로 나가거나, 병동으로 들어가거나, 아픈 사람의 팔에 손을 얹을 때, 당신의 함께함과 주의(attentiveness)를 가져오기를 부탁한다. 그 고통이 무엇이든 말이다. 대화 속에서 우리는 함께 많은 것을 이룰 수 있다. ...

 

치유는 만남을 통해 일어나는 경험이다. 우리는 인류의 역사와 모든 문화, 시간과 공간을 넘어서 이런 만남이 일어났다는 사실을 알고 있다. 인간이 특정한 상황에서 서로 만났을 때 치유가 일어날 수 있다는 것을 삶의 기본적인 사실로 받아들여야 한다. 치유가 일어나는지, 일어나지 않는지를 논의하기보다는, 이러한 경험이 인간이 특정한 종류의 관계 속에서 만났을 때 발생한다는 점을 인정하는 것이 중요하다.

 

I. 고통의 장(場)

... 고통의 장(場)은 치유의 장이다. 치유자들이 하는 일, 임상 의사들이 하는 일, 돌봄 제공자들이 하는 일은 고통의 장에 들어가는 것이다. 그리고 이 단순한 행위가 그 자체로 고통의 장의 구성(composition)을 변화시킨다. 이 단순한 행위가 그 안에 잠재된 치유의 가능성을 일깨우는 것이다. 예시로 설명해보자.

 

스미스 씨는 뇌종양의 크기를 줄이기 위한 고통 완화 수술을 기다리고 있는 노숙자였다. 그는 이미 목소리와 삼킬 수 있는 능력을 잃었고, 그래서 자신이 항상 가지고 다니던 노트에 메모를 하여 의사소통을 했다. 그는 튜브를 통해 식사했으며, 내가 나중에 알게 된 바로는 맥주와 커피도 튜브로 마셨다. 종양이 커짐에 따라 두통이 점점 심해져서 병원에 다시 입원하게 된 것이다. 처음 그의 병실에 들어갔을 때, 그는 셔츠를 벗은 채 침대에 앉아 있었다. 내가 그와 악수를 하려 했을 때, 그는 그것을 힘겨루기로 받아들였고, 자신의 강한 팔힘을 자랑스럽게 보여주었다. 그는 팔로 움직이는 휠체어를 타며 수년 동안 키운 강한 손아귀를 가지고 있었고, 그에 대해 매우 자랑스러워했다. 또한 주름진 얼굴과 병의 진행으로 인해 더욱 두드러져 보이는 눈빛으로 상대를 움켜잡았다. 거기에는 온 몸에 고통이 새겨진 강렬한 남자가 있었다.

 

내가 '고통의 장에 들어간다'는 비유를 사용할 때, 그것은 우리가 스미스 씨 같은 환자의 방에 들어가거나 그가 우리 진료실로 들어올 때, 그들이 가지고 있는 고통의 장에 우리가 들어간다는 것을 의미한다. 그를 둘러싸고 있는 고통이 이제 우리를 둘러싸게 되는 것이다. 스미스 씨의 경우, 나는 그의 노숙 상태, 그를 거리로 내몰았던 어린 시절의 학대와 가정의 공포, 그리고 그를 그곳에 묶어두었던 약물 남용의 영향에 깊이 빠져 들게 되었다. 나 자신이, 점점 커져가며 그의 몸을 앗아가고 있었던 종양의 영향을 받고 있었다.

 

하지만 여기서 당신은 "나는 종양이 없고 노숙자도 아니다. 그러니 당신이 ‘나는 그의 고통에 깊이 빠져 있었다’라고 말하는 게 무슨 뜻인가?"하고 물을 수 있을 것이다.

잠시 다른 비유로 전환해 보자. 환자는 자신과 함께 '날씨'를 가지고 온다. 그들은 폭풍의 한가운데나 안개 속에 있는 존재이며, 눈보라 또는 뜨거운 하늘 아래에 있다. 우리가 그 방에 들어갈 때, 우리는 그 날씨 속으로 들어가게 된다. 우리는 그들의 고통의 기후에 영향을 받는다.

 

이제 아픈 사람 주위에 그들의 고통이 드러나는 장이 있다는 생각으로 돌아가 보자. 마찬가지로, 환자의 장에 들어서는 돌봄 제공자도 자신들만의 장을 가지고 온다. 치유자의 선물[능력]은 그들이 고통받는 사람의 장에 개입하기 위해 자신의 가능성과 희망의 장을 가져오는 것을 말한다.

 

이것이 구체적으로 어떻게 보일까? 이제 다시 스미스 씨를 살펴보자. 이 중요한 시점에, 그에게 비범한 치유자들의 조합이 등장했다. 신경외과 의사와 여러 의료팀이 그의 의사결정 능력에 대해 우려하며 최상의 치료를 제공하고자 했다. 또, 대부분 신학 대학생으로 구성된 노숙자를 돕는 지원팀이 있었고, 그들은 몇 달 동안 스미스 씨를 따라 다니며 그가 자주 찾는 도심 지역을 방문했다. 그리고 여러 달 동안 이 매우 도전적인 환자에게 완전한 의료 서비스를 제공하기 위해 extraordinary efforts를 기울인 호스피스 팀도 있었다. 이 조합 덕분에 스미스 씨는 수술 없이 최대 세 달, 수술 후에는 석 달에서 여섯 달의 생존 예상에도 불구하고 퇴원 후 매우 풍요로운 여덟 달을 살 수 있었다. 이때 세 그룹의 치유자들이 협력하여 그의 삶을 변화시켰다. 이들은 스미스 씨의 삶의 이야기를 다시 쓰는 데 성공했다. 그의 이야기는 이제 더 이상 평생 반복적으로 버림받았던 한 남자의 이야기로 요약될 수 없었다. 그는 이제 친구들과 치유자들에게 포옹받고 돌봄을 받는 사람이 되었다. 이에 따라 예전에는 고립된 외톨이였던 상황에서 수십 명과의 사회적 상호작용에 열리게 되었고, 예전에는 의심 속에 살았던 그가 이제는 신뢰할 수 있는 능력을 발전시켰다. 마지막 순간, 스미스 씨는 친구들과 돌봄 제공자들의 동행 속에서 활발히 임종 과정을 지나갔으며, 그 죽음의 순간까지 그들과 함께했다. ... 고통의 장이 치유의 장으로 변한 것이다.

 

나는 이것이 기본적인 인간 과정이라는 점을 제안하고자 한다. 일부 사람들은 항상 다른 사람들이 고통 속에 있는 장에 들어가 그 장을 치유의 장으로 바꾸는 사람이 되기를 선택하거나 선택받는다. 이것은 매우 기본적인 수준에서 일어날 수도 있다. 만성 질환의 일상적인 유지 관리나 감기, 급성 감염 치료와 같은 것이 이에 해당한다. 물론 더 복잡한 상황이나 더 큰 고통을 동반한 상황에서도 치유가 일어날 수 있다. 예컨대, 응급실이나 집중 치료실에서 끝나는 심각한 상황들도 있다. 고통이 있는 곳이면 어디든 치유가 제공될 수 있다.

 

 

II. 치유라는 소명의 본질

... 이 자산(타인의 고통에 대한 감수성과 개방성), 이 능력 자체가 우리를 위험에 노출시키기도 한다. 우리가 흔히 그 위험에 붙이는 이름은 "도덕적 고뇌(moral distress)"다. 도덕적 고뇌에 대한 논의를 보완하고 심화시키기 위해 나는 "도덕적 고통(moral anguish)"이라는 용어를 도입하고자 한다. 이 둘의 차이를 다음과 같이 설명할 수 있다: 도덕적 고뇌는 일반적으로 개인의 도덕적 헌신과 직장에서 요구하는 제도적 요구 사이의 갈등에서 발생한다. 시간이 지남에 따라 사람은 점점 더 자신의 도덕적 핵심에서 소외된다. 이에 비해 도덕적 고통은 개인 내에서 해결되지 않은 갈등과 그로 인해 생기는 극심한 고통을 의미한다. 지속적인 도덕적 고뇌의 결과로 윤리적 자아가 제도적 자아와 내부적인 싸움을 벌이게 되고, 이 자아의 분열은 도덕적 고통을 만들어낸다.

 

우리는 항상 환자들이 겪고 있는 사건, 행동, 경험, 그리고 동료들이 겪고 있는 사건들에 직면하고 있으며, 이는 윤리적 존재인 우리에게 고통을 준다. "어떻게 세상이 이럴 수 있을까?", "어떻게 이런 일이 사람들에게 일어날 수 있을까?", "왜 우리는 주변에서 이렇게 많은 불행을 발견하게 될까?"라는 질문을 던질 수밖에 없다. 우리는 고통에 반응하고자 하는 욕망을 가지고 있다. 우리는 그럴 감수성과 능력을 지니고 있다. 하지만 동시에, 우리는 도덕적 고뇌와 도덕적 고통에 의해 압도될 수 있는 위험도 안고 있다. ...

 

두 번째 영적 위험은 흔히 "번아웃(burnout)"으로 불린다. 도덕적 고뇌의 경우에서처럼, 나는 논의를 풍부하게 하기 위해 "고갈(depletion)"이라는 추가적인 용어를 도입하고자 한다. 고갈은 개인의 내적 자원과 역량이 점진적으로 침식되는 것으로 생각할 수 있다. 이는 일상의 업무를 추진하는 힘이 소진되는 것을 말한다. 번아웃은 이러한 고갈의 오랜 과정이 정점을 찍는 것을 뜻하며, 전문가로서 기능할 수 있는 능력이 붕괴하는 것을 말한다. ...

 

나는 치유 경력의 초기에 이 길로 들어선 사람들이 제공하는 것에는 "자아 확장“(ego expansion)이라 불릴만한 것이 있다고 생각한다. 이 말은 부정적으로 들릴 수도 있지만, 되돌아보면 누군가에게 "당신은 큰 어려움에 처해 있어요. 제가 도울 수 있으니, 그렇게 할 수 있게 해주세요."라고 말하는 것은 놀라운 자신감이며, 바로 이것이 임상 전문가가 진료실에 가지고 오는 중요한 요소다.

우리가 환자의 고통을 완화할 수 있다는 자신감이 불어나 과신으로 변하거나, 우리가 할 수 있는 일에 관한 부풀려진 감각으로 이어질 수 있다. 그리고 이러한 상태를 제대로 통제하지 못하면 고갈 상태(depletion), 즉 기운이 빠지는 상태(a state of deflation)로 이어질 수 있다. 그리고 이를 알아차리지 못한 채(unchecked)로 지속되면 결국 번아웃으로 이어질 수 있다. 우리는 경력을 쌓아가면서, 더 많은 환자들을 만나고, 다양한 종류의 고통을 경험하게 된다. 우리가 제공할 수 있는 최선의 방법으로도 반응하지 않는 진단적 조건들을 마주하게 될 때, 어떻게 그 상황을 처리할 것인가에 대한 문제에 직면하게 된다. 이때 우리의 자아가 소진되어 직면하게 되는 정신적 위험은, 우리가 일을 지속하고 또 우리의 일에서 창의성을 발휘하게 해줄 다른 자원을 찾지 못한다는 데 있다.

이러한 위험들을 고려하여, 나는 이를 극복할 수 있는 방법, 치유자의 소명이 나아가는 과정을 탐색하는 로드맵을 제시하고자 한다.

 

 

III. 치유 소명의 과정

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잠시 물러나서 '치유자의 소명 과정은 무엇일까?'라는 질문을 던져보자. 내가 제시하고자 하는 것은 일종의 발전 과정 또는 점진적 성장을 묘사한 하나의 스케치다. 우리가 원하는 것은 이 일상적이지 않은 삶에서 우리 앞에 닥칠 일들에 놀라지 않도록, 또는 당황하지 않도록 미리 알려주는 안내서다. 이것은 비교적 단순한 프레임워크이며, 여섯 가지 요소로 구성되어 있다.

나는 이 프레임워크를 설명하기 위해 '단계(phases)'라는 단어를 사용했는데, 이는 누군가가 자신의 소명 안으로 성장해 들어감에 따라 변화와 발전이 있다는 것을 나타내기 위한 것이다. 나는 이 과정이 엄격하지 않다고 생각하기 때문에 '단계(stages)'라는 용어를 의도적으로 피했다. 예를 들어, 어떤 사람은 자신의 첫 단계인 형성 기간 동안 고갈의 징후를 경험할 수도 있다. 그리고 우리는 고갈과 재충전의 주기가 반복될 것임을 충분히 예상할 수 있다.

 

첫 단계는 부름 또는 소명이다. 이것은 타인의 고통을 경감시키기 위해 나아가려는 의지이며, 우리가 그것을 할 수 있다는 깨달음과 우리 삶을 그 일에 바치기로 선택하는 것을 의미한다.

 

둘째 단계는 형성의 시기다. 이 기간 동안 우리는 기본적인 기술을 배우고, 전문 직종에 입문하게 된다. 이러한 임상적 및 진단적 기술은 의대와 간호학교에서의 학습과 초기 레지던트 경험의 결과로 얻어진다. 하지만 아마도 충분히 주목받지 못한 또 다른 중요한 기술은 환자와 관계를 맺고 그 관계를 발전시키는 기술일 것이다. 형성의 시기는 또한 시련으로 특징지어진다. 멘토, 환자, 동료에 의해 시험을 받기 때문이다. 대부분의 사람들이 상상할 수 없었던 수준의 고통과 세상의 상처를 마주하게 된다. 그리고 이는 신참 실무자에게도 상처를 만든다. 이것이 형성과정의 필수적인 부분인 입문의 이미지이다.

 

셋째 단계는 바로 숙달이다. 이때는 한 사람이 임상 전문가로서 자신의 자리에 오르게 되는 시기다. 핵심적인 기술과 관계 기술뿐만 아니라 고급 기술도 자연스럽게 몸에 배게 된다. 환자들의 삶에 지속적으로 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 능력을 갖추게 된다. 이 시기는 일반적으로 확장성과 역량을 느끼게 하는 시기다. 또한 전문적인 인정과 경력 발전의 시기일 수 있으며, 환자들과 깊고 만족스러운 치유 관계를 형성하고 동료들과 협력 관계를 구축하는 시기이기도 하다.

그래서 제안하고 싶은 것은―이는 관찰과 개인적인 경험, 그리고 실무자들과 환자들의 이야기를 들으면서 얻은 결론인데―'고갈'이라고 가장 잘 묘사할 수 있는 지점이 이 단계에서 나타나게 된다는 것이다. 이 시점에서 도덕적 고통과 번아웃의 가능성이 매우 크게 다가온다. 이는 고통의 현장에 서기로 결심한 우리 모두에게 거의 불가피한 일이라고 강조하여 말하고 싶다. 병상 곁에서든, 클리닉에서든, 지역 사회나 거리 어디에서든, 결국 고갈의 지점에 이르게 될 것이다. 고갈은 일어날 수밖에 없는 일이며, 우리는 우리의 노력과 활동의 가치와 의미에 도전하는 수준의 고통을 직면하게 될 것이다.

 

하지만 5단계로 넘어가면서, 이 시점에서 돌파구를 찾는 것이 가능하다고 주장하고 싶다. 그러니까 번아웃, 즉 경력이나 소명의 붕괴가 반드시 불가피한 것은 아니라는 것이다. 설령 그것이 일어난다 하더라도, 그것이 결코 최종적인 것은 아닐 수 있다.

거의 언제나 새로운 범위와 종류의 기술들을 배우고 익히면서 나아갈 가능성이 존재한다. 이 기술들은 이전의 훈련과 경험을 새로운 방식으로 통합하여, 임상 의사로서 완전히 새로운 역량을 갖추고 앞으로 나아갈 수 있게 해줄 것이다. 이 기술들 중 일부는 환자들과 일하는 데 필요한 새로운 치료법이나 기법, 또는 전문적인 방법일 수 있다. 그러나 이 책에서 깊이 다룰 가장 중요한 기술들은 자기 자신을 다루는 데 필요한 기술들이다. 이를 메타 스킬이라고 부를 수 있다.

 

마지막으로, 도덕적 고통을 깊이 직면하고, 자신의 고갈 상태를 완전히 해결하며, 새로운 전문적·개인적 기술과 메타 스킬들을 완벽히 익힌 상태가 바로 재충전과 갱신의 상태다. 소명은 새롭게 되살아나고, 삶에는 새로운 의미가 부여되며, 임상 의사는 새로운 역량과 넓어진 가능성을 가지고 앞으로 나아가게 된다.

 

이제 잠시 이러한 구성 요소들에 대해 더 자세히 이야기해 보자. 형성: 임상적 형성과 발전에 관한 많은 연구가 있지만, 여기서는 다루지 않겠다. 대신 내가 밴더빌트(Vanderbilt) 메디컬 센터의 동료들과 함께 수행한 연구를 언급하고자 한다. 이 연구는 특히 임상의와 환자 간의 관계에 초점을 맞춘 치유 기술을 강조한다. 환자가 되는 사람을 생각해 보거나 우리가 환자가 되었을 때를 떠올려 보면, 우리는 그 사람이 자신의 고통과 그 고통이 일으킨 삶의 혼란을 드러내는 것을 보게 된다. 하지만 우리는 또한 그 사람이 임상의와 협력하고자 하는 의지도 드러내고 있음을 본다. 그리고 이것은 가장 근본적으로는 신뢰하려는 의지다. 돌봄 제공자로서 우리가 치유 관계에 들어설 때, 우리는 환자들이 세상에서 다른 많은 사람들과 공유하지 않는 취약성을 받아들이고 이를 떠안는 것이다. 우리는 엄청난 신뢰를 받아들이고 있는 것이다. 우리는 매우 특권적인 위치에 있으며, 막대한 책임을 지고 있는 위치에 있다.

 

동료들로부터 뛰어난 치유자로 인정받은 임상의들과의 인터뷰를 통해 우리는 다양한 분야에서 기본이 되는 기술들이 있다는 것을 알게 되었다. 우리 전문가들은 환자와의 첫 만남에서 자신을 소개하고, 눈을 맞추며, 적절하다면 악수를 하고, 자리에 앉은 다음, 조용히 귀 기울여 듣는 것과 같은 작은 일들의 중요성에 대해 이야기한다. 환자들과의 인터뷰에서, 거의 예외 없이 환자들은 이러한 것들이 그들에게 중요하다고 말했다. 시간을 갖고, 환자들에게 자신이 완전히 집중하고 있다는 것을 확신시키며, 그들과 함께하는 시간이 단순한 시계상의 시간이 아닌 진정한 집중의 시간이라는 것을 느끼게 해주는 것이다. 특정한 사람과 함께하는 5분이 다른 사람과 함께하는 1시간보다 훨씬 더 충만된 것일 수 있다. 중요한 것은 시간의 양이 아니라 질이다. 우리 전문가들은 열린 마음으로 경청하는 것의 중요성에 대해 이야기했다. 이는 “제3의 귀로 듣기”, 마음을 열고 대화 속의 명백한 정보뿐만 아니라 모든 것을 주의 깊게 살피는 것을 의미한다 (Churchill and Schenck 2008; Schenck and Churchill 2011).

 

또한 환자에게서 우리가 좋아하거나 관심을 가질 만한 무언가를 찾는 기술도 있다. 대부분의 임상의들에게는 사랑하거나 좋아하기 힘든 환자가 즉각 떠오를 수 있다. 이런 경우, 최소한 환자에게서 흥미로운 점을 찾으려 노력하는 것이 좋다. 예를 들어, "오늘 밥이 입고 온 티셔츠는 얼마나 괴상할까? 지난번 티셔츠보다 더 괴상할까?"와 같은 식이다. 여기서 중요한 점은 환자를 단순히 '환자'라는 역할에서 벗어나 인간으로서 바라볼 수 있도록 만드는 어떤 연결 지점을 찾는 것이다.

요컨대, 우리는 임상의의 삶의 초기 단계, 즉 형성의 시기에 어떻게 치유 관계가 발전하는지에 대한 구체적인 그림을 그릴 수 있다.

 

이 연구는 뛰어난 치유자가 되는 것과 환자들이 의료 분야에서 일하는 사람들에게 가르칠 수 있는 것에 관한 연구였다. 이는 근본적으로 내가 앞서 '숙달'이라고 부른 것에 관한 연구였다. 이러한 연구가 끝난 후, 나는 치유 관계의 또 다른 요소, 또 다른 수준에 주목하게 되었다. 그것은 상처와 그림자가 드러나고, 우리 자신이 솔직히 말해 독성(toxicity)이라고 부를 수밖에 없는 것과 싸우는 과정이다. 이는 우리가, 도전받아 부서지고, 고통을 받고 병든 사람들과 관계를 맺는 삶을 살기로 동의할 때, 환자뿐만 아니라 돌봄 제공자에게도 상당히 위험한 만남의 연속을 끌어안게 된다는 것을 말한다. 환자는 분명히 자주 큰 위험에 직면해 있는 사람들이다. 그들은 자신의 삶의 중요한 측면이 위협받고 있기 때문에 임상의를 찾아온 것이다. 그러나 환자의 고통을 받아들이는 순간, 당신은 그들의 질병도 함께 받아들이게 된다. 그 장에 들어설 때, 당신 자신의 삶, 당신의 정신, 당신의 영혼, 그리고 결국에는 당신의 신체까지도 위험 속으로 들어서게 하는 것이다.

 
 
David Schenck & Scott Neely, Into the Field of Suffering. Finding the Other Side of Burnout, Oxford University Press 2023 중에서